ДЕКЛАРАЦІЯ

про доходи, одержані з 1 січня по 31 грудня 200__ року
або за інший період звітного року

Повідомляю, що я, _____________________________________________________________________________
                                                                                             (прізвище, ім’я, по батькові)

проживаю за адресою __________________________________________________________________________

Телефони: квартирний ________________________, службовий __________________________

Одержав у 200 __ році такі доходи:

1.1. Доходи, одержані мною ЗА МІСЦЕМ ОСНОВНОЇ РОБОТИ (заробітна плата, дивіденди, премії, інші грошові та натуральні виплати, винагороди, доходи від роботи за сумісництвом, за договорами цивільно-правового характеру, авторські винагороди, а також доходи від виконання разових та інших робіт):

1.2. Доходи, одержані мною в інших місцях НЕ ЗА МІСЦЕМ ОСНОВНОЇ РОБОТИ (за виконання робіт за сумісництвом, за договорами цивільно-правового характеру, за виконання разових та інших робіт, дивіденди, авторські винагороди):

1.3. Доходи, одержані мною від ПІДПРИЄМНИЦЬКОЇ ДІЯЛЬНОСТІ, та інші доходи, оподаткування яких проводять податкові органи (здавання в оренду приміщень, майна та ін.):

1.4. Доходи, які були одержані за кордоном або з іноземних держав:

З метою усунення подвійного оподаткування ПОДАЮ висновок про сплату податку в _______________________________ (назва країни), стверджений податковим органом цієї країни.

РОЗДІЛ 2

Повідомляю, що відповідно до чинного законодавства я маю право на такі пільги по прибутковому податку:

2.1. На виключення п’яти (десяти) мінімальних розмірів заробітної плати за _____ місяців у сумі ___________________________________ грн.

Підстава для виключення ______________________________________________________

2.2. На зменшення сукупного доходу на дітей віком до 16 років за _____________ місяців у сумі __________________________________ грн.

Відомості про дітей віком до 16 років:

2.3. На виключення доходів, направлених мною у джерела їх одержання на придбання акцій та інвестованих на реконструкцію і розширення виробництва суб’єктів підприємницької діяльності в загальній сумі ____________________________________ грн. Відповідні підтвердження додаються.

2.4.На виключення сум, перерахованих мною коштів у виділення благодійних та екологічних фондів, а також підприємствам, установам і організаціям, закладам культури, освіти, науки, охорони здоров’я та соціального забезпечення, які фінансуються з бюджету в загальній сумі ____________________________________ грн. Документи, що стверджують ці витрати, додаються.

2.5. На виключення сум, перерахованих мною коштів на пенсійні рахунки в уповноважених холдинговою компанією “Київміськбуд” банках на загальну суму ____________________________________ грн. Документи, що стверджують ці витрати, додаються.

РОЗДІЛ 3

3.1. З урахуванням наведених вище даних, вважаю, що мій дохід, з якого необхідно сплатити прибутковий податок за ________ рік, становить __________________________________________________________ грн.

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

3.2. Одночасно повідомляю, що в наступному 200__ році я передбачаю одержати сукупний оподатковуваний дохід __________________________________________________________________________ грн.

РОЗДІЛ 4

ВІДОМОСТІ ПРО ВЛАСНІСТЬ ТА ЗЕМЕЛЬНІ ДІЛЯНКИ

5. Транспортні засоби (легкові, вантажні автомобілі, мотоцикли, моторні човни):

Марка ___________________ Модель _______________________ Потужність двигуна _________________

Правильність зазначених у цій декларації відомостей

СТВЕРДЖУЮ ________________________________
                                                       (дата, підпис)