Генконсульство України в м. Чикаго (США)    

Заява

Мені, __________________________________________________________________________________,
                                                                                   (прізвище, ім'я, по батькові)

відомо про намір мого (моєї) колишнього (колишньої) чоловіка (дружини) ___________________________ _______________________________________________________________________________________

залишитись на постійне проживання в Сполучених Штатах Америки разом з моїм (моєю/ моїми)
неповнолітнім (неповнолітньою/ неповнолітніми) сином (дочкою/ дітьми): _______________________________________________________________________________________
                                                           (прізвище, ім'я, по батькові; дата та рік народження) _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________.  

У зв'язку з цим даю свою згоду на залишення мого (моєї/ моїх) сина (дочки/ дітей) на постійне проживання за кордоном разом з батьком (матір'ю) і повідомляю, що в мене немає матеріальних претензій до колишнього чоловіка (дружини).  

Дата «_____»____________________ 200 ___ р.                                Підпис: ___________________________