Генконсульство України в м. Чикаго (США)

Заява

Мені, __________________________________________________________________________________,
                                                                            (прізвище, ім'я, по батькові)

відомо про намір моїх (мого/моєї) батьків (батька/матері) залишитися на постійне проживання
в Сполучених Штатах Америки.  

У зв'язку з цим висловлюю свою згоду щодо залишення на постійне проживання в Сполучених
Штатах Америки разом з батьками (батьком/матір'ю).  

Дата «_____»_________________ 200 ___ р.                                Підпис: _______________________________