Генконсульство України в м. Чикаго (США)

Заява

Мені, _________________________________________________________________________________,
                                                                 (прізвище, ім'я, по батькові)

залишитися на залишитися на постійне проживання в Сполучених Штатах Америки.  

У зв'язку з цим повідомляю, що відносно мене і нашого (нашої/наших) неповнолітнього (неповнолітньої/неповнолітніх) сина (дочки/дітей) _____________________________________________ ______________________________________________________________________________________,
                                                                 (прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)
який (яка/які) залишається/залишаються в Україні, він/вона не має неврегульованих
аліментних, договірних та інших невиконаних зобов'язань.    

Дата «_____»__________________ 200 ___ р.                                Підпис: ____________________________