Генеральне консульство України
в м. Чикаго (США)

Заява

Я, громадянин(ка) України _____________________________________________________,

від “______” __________________ ________ р. до “______” __________________ 200___ р.

перебуваю в місті ____________________________ штату ___________________________,

у зв'язку з чим прошу взяти мене на тимчасовий консульський облік

 

Дата: “_____”__________________ 200__ р.    Підпис: ______________________________