Прізвище, ім'я, по батькові (якщо змінювалися, то слід зазначити всі, які мали)

Число, місяць і рік народження

Місце народження

Паспорт громадянина України для виїзду за кордон (серія, №, ким і коли виданий)

З якого часу перебуваєте за кордоном

Місце постійного проживання в Україні (повна адреса)

Місце тимчасового проживання за кордоном (повна адреса мовою країни проживання, телефон)

Строк повернення в Україну

Дата: "_______" ________________________ 200__ р.

Підпис заявника: _____________________________