Місто Чикаго, сімнадцяте жовтня двотисячного року.

Я, гр. Самсонова Ірина Олександрівна, яка мешкає за адресою: м. Київ, вул. Костельна, буд. 11, кв. 10, доручаю

гр. Самсоновій Ніні Олександрівні, яка мешкає за адресою: м. Київ, вул. Науки, буд. 10, кв. 36, від мого імені провести обмін належної мені квартири, що знаходиться за адресою: м. Київ, вул. Костельна, буд. 11, кв. 10, на квартиру, яка знаходиться за адресою: м. Київ, пр. Науки, буд. 10, кв. 36.

Для цього надаю їй право: подавати від мого імені заяви, отримувати необхідні довідки, документи, підписуватись за мене, одержати обмінний ордер, виданий на моє ім'я, виконувати всі інші дії, пов'язані з цим дорученням.

Доручення видане без права передоручення.

Доручення дійсне до сімнадцятого жовтня дві тисячі третього року.

Підпис: _____________________ (Самсонова І.О.)